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金沙电子游戏官方入口信息公开申请表

申请人(个人)姓名


单位/职业


证件名称


证件号码


申请人(法人或者其他组织)机构代码


法定代表人


申请人(法人或者其他组织)名称


联系方式

□通信地址:

□联系电话:

联系人:

□电子邮件:

邮政编码

所需信息

名称:

文号:

或者其他特征描述:

获取信息的方式(单选)

□邮寄 □传真 □递送

□当面领取 □现场查阅 □电子邮件

信息的载体形式(单选)

□纸质文本 □光盘 □磁盘

所需信息的用途

类型:□自身生产的需要 □自身生活的需要

□自身科研的需要 □查验自身信息

具体用途:

特别声明:本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误,愿意承担可能出现的有关法律责任。

申请人签名(盖章):

申请时间: 年 月 日

制表单位:金沙电子游戏官方入口党政办公室 地址:南昌市红谷滩新区学府大道999号

电 话:079183969036 传真:079183969069

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